[公共不衛生] 從他家馬桶到你的餐桌：一個Ａ型肝炎搭著貽貝跨國傳染的故事

出處是藍眼物理男 Steve Mould 的頻道，這集他與公共衛生、水質處理專家聯手，要講一個很噁心、不衛生，卻很有教育意義的故事

——英國威爾斯拉肚子的一家人，是怎麼不出門就讓遠在荷蘭、以及更多的歐洲人感染了Ａ型肝炎，導致一次小型的爆發的？

Ａ型肝炎是一種腸胃道的病毒性急性感染（肝臟是腸胃道的一部分），病毒從口腔進入，在腸胃道大量繁殖之後，以某些方式引起宿主拉肚子，因此使得數以兆計的病毒顆粒順著糞便而散播在環境之中。伺機再被人吃下或喝下。
簡而言之，糞口傳染（fecal-oral transmission）的病原體都一樣，是藉由讓人吃大便的方式傳播的。

這類的病毒包含：諾羅病毒、輪狀病毒、Ａ型肝炎、Ｅ型肝炎、小兒麻痺病毒、腸病毒。當然也有不約而同採用這招的細菌：痢疾桿菌、霍亂弧菌、沙門氏桿菌等等。

洋人喜歡玩文字梗：這是糞口傳染的「Ｆ圖表」，裡頭有很多Ｆ。糞便（feces）、手指（finger）、蒼蠅（fly）、土地（field）、水（fluid），進入食物（food）。[出處]

* 正是因為如此，傳統智慧都會以「清潔－髒汙」的概念來歸納一個東西和大便的距離：大便本身當然是最髒的，而野外的土壤常常混合了動物的大便所以也是髒的。髒東西碰到的東西也是髒的，也是糞口傳遞鍊的一環。

上完廁所要洗手，不然髒（與大便距離近）的手所接觸到的表面（例如手機螢幕）也是髒的。正因如此，眾人的大便必須在與水源距離夠遠的一處茅坑集中，而不要四處散播，不過考慮到挖洞還是有可能汙染到地下水源，所以最好是由取水處的下游排出沖走。所以百川匯流、含有各種動物糞便的溝渠水自然也是髒的。

可以說髒汙的概念，是前現代的人類在根本還不知道微生物：細菌病毒致病的原理的時候，經驗歸結出的永保安康的傳統智慧。這也包括古老的閃米特宗教如猶太教、伊斯蘭教，都索性直接規定了可以安全食用的潔淨食物的規範，好讓子子孫孫都安全。

好，一如往常扯遠了XD，我們的主題，讓Ａ型肝炎能跨過整個北海登陸歐洲的全球化旅程，始於威爾斯這家人的馬桶。

烙賽之家的某個成員曾經到加勒比海度假，在那裏吃了不乾淨的食物，染上了Ａ肝——主要症狀是倦怠、發燒、上吐下瀉、黃疸——醫院給他觀察治療、後化驗糞便之後就讓他回家了。結果證明烙賽是很難完全清潔乾淨的，也許家人的手沾上了微小的糞便顆粒吃下，全部開始烙賽。

只是覺得這邊該有張彩色圖表。(出處=CDC.org)

這時不衛生的鍊條不巧獲得了延續，正常而言，現代社會家家戶戶的糞便會進入汙水下水道，排到汙水處理廠集中進行消毒（通常是各種的強行氧化），達到人畜無害的一定水準之後，才會放流進入河川大海。

原本沒道理會波及到荷蘭人。

但天時地利與人和，當威爾斯這家人正烙賽、比賽馬桶大風吹的時候，威爾斯地區也正被一場豪雨侵襲。威爾斯和英國其他地區一樣，雨水下水道並不會直接放流到河川，而是一樣會與汙水匯合進行一樣的處理消毒過程。一般來說這是好事，不放過一絲汙染。

——但在暴雨時，暴增的雨水流量瞬間超過處理廠的處理能力，所以溢出的部分就被放流掉了。不巧這溢出的部分也挾帶了烙賽之家的烙賽，一路流到了河口。

正常而言，這些糞便經過大量雨水的稀釋應該危害度能合理的降低。但不衛生鍊條的下一環節出現了：威爾斯的河口有貽貝（淡菜, mussel）養殖場。

這些貝類就是Ａ型肝炎接力賽的下一環：貝類大多數都是濾食性動物。也就是說他們過濾水中漂浮的微粒和渣渣當作食物，當然也包括了烙賽糞便微粒。簡言之，貝類不挑食，連__都吃。

*也有一些貝類並不是濾食性而是肉食性的，吃小魚小蝦甚至其他貝類，一個例子是吃魚的芋螺。

研究顯示，濾食貝類的效率極高，完全可以抵消河川對大便微粒的稀釋作用......翻譯翻譯：如果不幸河川被糞便汙染，經過努力累積汙染源之後，貝類的傳染力相當於原本的大便。

（若要安全地吃大便，請務必事先煮熟。因此邏輯推論，無論傳說生吃的口感有多麼滋潤鮮美，請都務必不要生吃貝類。）

於是透過全球貿易，威爾斯淡菜不久就採收，被經銷商賣到荷蘭，再轉銷到歐洲各處。引發了一小波Ａ型肝炎的流行，這波流行，若是源頭是來自別的差池，完全有能換成糞口傳染的其他種類：包括諾羅病毒或小兒麻痺。

一個問題——事實上是科學新聞永恆的固定問題：他們到底怎麼知道的？

上述的公共衛生傳染鍊條，每一個環節的追溯都有難度，從加勒比海的上萬名遊客，從威爾斯的上萬噸家庭汙水到出口的數百萬顆淡菜，恐怕無法統統抓來化驗......難不成這只是個唬爛的寓言故事嗎？

非也非也，剛剛不是提到醫院給烙賽一家的患者１號檢驗了糞便嗎？拜現代先進的基因定序技術，我們很容易就能用 PCR（聚合酶連鎖反應）給患者的病毒驗定「條碼」——事實上Ａ肝病毒是 RNA 病毒，所以是應該用反轉錄聚合酶連鎖反應（RT-PCR）。

RNA 病毒，就如同季節流行性感冒一樣，突變演化的速度非常快。如果我們把可得的肝炎案例的病毒樣本拿來測定某些RNA片段的突變特徵，這些資料可以用來做稱為基因型分型（genotyping）的分析。就可以依照病毒的「親緣關係」去回推傳染途徑是誰傳給誰了。配合一些可以查證的紙本資料，例如護照上加勒比海區國家的入境章和出口淡菜生產地認證的條碼，這個故事就八九不離十了。

傳染病學／公共衛生接下來問的問題是：有沒有什麼方案能維護人類健康，成本最低、效益最高？標準的思路是回顧整個傳染鍊條，看有沒有哪一步最容易打斷。

例如我們能用政策規定，當已知旅遊目的地是傳染病高危險區的時候，旅客必須強制接種疫苗，不然不准出境......估計這成本大部分是政治性的XD 目前大部分的疫苗都是建議施打，因此在大家都便宜行事，不想花心思防禦「小病」的穩定解之下——肝炎雖然還是有可能造成人生黑白，但它畢竟不是惡名昭彰的伊波拉病毒——這個鍊條恐怕只能削弱，但無法徹底切斷。

我們也可以規定醫院分發給糞口傳染病的病人一大罐次氯酸鈉（漂白水，氧化性的殺菌劑），不是叫病人喝，那樣會中毒.....而是沖馬桶前先杓一瓶蓋倒下去，靜置幾分鐘再沖水，殲敵於自家馬桶。可以這招很廉價，而且很對症下藥。

或是在豪雨時節，汙水隨著雨水一起放流的時候，警告下游的貝類養殖業者有一段時間不准採收，或是採收前必須通過針對糞口傳染病源體的抽驗。

影片中訪問的專家表示，傳統上汙水都只驗生菌數，因此有多少病毒顆粒一般是不會常規檢測的，這是受限於歷史上實驗方法所致。細菌可以培養，但病毒的培養傳統上有困難。不過近來已經有越來越靈敏、廉價、快速的定量檢驗病毒的方式了。這包括先培養一些人類腸道上皮細胞，然後讓經過離心沉降，因而濃縮的汙水中的顆粒去接觸細胞，如果帶有病毒的話腸道細胞就會被破壞，據此算出原水裡的病毒顆粒數（這整個實驗方式稱為 assay，實驗套組或是標準分析法的意思）。

或是也可以用非常靈敏的上文我提到的RT-PCR，定量（quantitative）的版本就加個q，叫RT-qPCR這樣。

再下游 [←雙關有] 就需要環境、水文專家的專業了。原來牡蠣和淡菜生活大多生長在河口，可以迅速長大變重的秘訣就在於河川沖刷下來的大便......和其他營養的碎屑有機物，當它們流到淡鹹水交界的時候，基於電解質濃度的改變，造成河水中的懸浮雜質的凝絮化（flocculation）：小顆粒彼此因為相反電荷性質互相吸引、黏著、行成大顆粒，大顆粒容易沉降在河床，被淡菜或牡蠣的濾食管吸進去。至於病毒顆粒，基於某些生物化學的親和性，幾乎完全卡在貝類體內。

這些是恆常的物理化學變化，我們理解了也不能改變它分毫XD 但我們至少能藉由這理解，去估計一次豪雨沖刷下的東西要多久才能離開河口？

水文專家的電腦模擬結果十分驚人，和我們的無腦想像完全不同：即使好多雨水一股腦衝下去，他們到了河口也不會一次出海，而是流到河口時速度所剩無幾，因此會隨漲退潮前進~後退~前進~後退......多達十幾次——取決於河口形狀和當地潮汐差等因素，也就是可以長達五六天才會消散，這期間貝類就一直濾一直濾，把大便和其他微粒吃乾抹淨，難怪雨水會起不了多少稀釋汙染的作用，會被貝類照單全收了。[cf. 二仁溪綠牡蠣事件]

幸好，病毒在人體外會逐漸受到環境中的自由基、酸鹼、生物酵素的攻擊，而失去他們外膜／殼的完整性，對於病毒傳染力會有累積性的傷害。原理是病毒需要殼或膜上的蛋白質，才能有效地黏附到宿主細胞表面並進入。所以只要病毒僅僅只是卡在貝類體內，而不是演化到能在貝類體內複製（跨物種傳染了那樣），我們都可以藉著等待一定的時間讓病毒消滅，或是說變得失去活性。

當然煮熟也是可以輕輕鬆鬆讓病毒失去活性的......愛生吃的人類無法理解（搖頭）。

(這裡填入一句設計對白)

此外，也應當模擬汙水處理廠如果能消滅 99% 的病毒微粒，但一兆顆的 1% 也有一百億顆，還是夭壽多。這時候公衛的成本效益問題冒出：如果花錢把殺菌效果提升到 99.9%，產生的健康效益是否利大於弊呢？還是不如拿這些錢給大眾打疫苗？等等思路。

講完了～～

花絮：影片中的水質衛生專家名叫 Davey Jones，故事有關水又有關荷蘭，果然留言區有很多和我一樣想太多的網友出沒 XDDD （ie. 飛行荷蘭人號）

然後顯然目前英國衛生機關會監測社群網站上有沒有暴增的 #我烙賽了 等等動態關鍵字，去警戒已發生的一波糞口流行。老大哥關心您。

Ref:
Euro Surveill. 2016;21(3):30113. Boxman, Koopmans, et al.
　International linkage of two food-borne hepatitis A clusters through traceback of mussels, the Netherlands, 2012.
[doi: 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.3.30113]
^{描述荷蘭食品衛生機關逆向追蹤2012年兩群神秘的Ａ型肝炎群聚感染的源頭，從請患者填寫食物問卷，鎖定食物傳染，最後順著Ａ型肝炎基因型的跨國資料，一路追蹤到英國和零號患者曾去加勒比海的過程。顧及情面，這份報告中沒有講明貽貝產地是英國的哪裡，但有說這地區的生菌數偏高（B級）並且有驗出諾羅病毒的前例。}

Water Res. 2016 Nov 15;105:241-250. Winterbourn, Jones, et al.
　Use of Mytilus edulis biosentinels to investigate spatial patterns of norovirus and faecal indicator organism contamination around coastal sewage discharges.
[doi: 10.1016/j.watres.2016.09.002]
^{這篇文章的通訊作者就是影片中的 Davey Jones 先生，描述了貽貝的濾食行為、河口汙染物顆粒沉降和潮汐的交互作用模型等。不過探討對象是諾羅病毒的汙染風險。}